Daftar Mitra

Lengkapi informasi yang dibutuhkan untuk melakukan pendaftaran sebagai mitra.

NPWP

Alamat

Nomor HP (Pastikan nomor aktif dan memiliki WhatsApp)

DOCUMENT TTK (file harus berupa jpg, png, pdf)

DOCUMENT SIP (file harus berupa jpg, png, pdf)

NAMA PSA

KODE SARANA

ALAMAT PJ (SESUAI KTP)

NAMA APJ (DENGAN GELAR)

NO. NIB

NO. SIPA

STATUS PERMINTAAN

NAME APOTEK/KLINIK/TOKO OBAT

NO. IZIN OPERASIONAL OUTLET

SCAN STEMPEL SPESIMEN (file harus berupa jpg, png, pdf)

SCAN TTD APJ (file harus berupa jpg, png, pdf)

SCAN TTD TTK (file harus berupa jpg, png, pdf)

Sudah punya akun? Login